CHAMP D’APPLICATION DE L’ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE Loi 65.00

I-             Bénéficiaires :

Sont considérés comme membres de la famille à charge :

-       Le (s) conjoint (s) de l’assuré ; (le conjoint est assuré seulement s’il ne bénéficie d’aucun autre régime).

-       les enfants à la charge de l’assuré, âgés de 21 ans au plus, cette limite d’âge est prorogée jusqu’à 26 ans pour les enfants non mariés poursuivant des études supérieures, à condition d’en apporter la justification.

-       Sont considérés comme personnes à charge sans limite d'âge, les enfants de l'assuré atteints d'un handicap physique ou mental.

Maintien de droit sans cotisation :

Pour la veuve ou le veuf	24 mois après le décès du conjoint assuré
Pour la divorcée	12 mois après le divorce
Pour  le salarié inactif	6 mois après la date de cessation d’activité

II-           Soins garantis :

a.      Soins Ambulatoires :

-       L'ensemble des prestations définies à l'article 7 de la loi n° 65- 00;

b.      Suivi de la maternité :

Il concerne :

-       Le suivi de la grossesse,

-       L'accouchement et ses suites,

-       Les actes médicaux et chirurgicaux tels qu'ils sont définis à la nomenclature générale des actes professionnels et à la nomenclature des actes de biologie médicale

-       Les médicaments admis au remboursement,

-       Le sang et ses dérivés labiles

c.      Suivi des ALC et des ALD :

-       Les affections de longue durée sont définies comme des maladies chroniques, comportant une thérapeutique coûteuse pour laquelle l’Assurance Maladie Obligatoire assure une prise en charge pour tous les traitements nécessaires.

-       Les maladies chroniques donnent lieu à une exonération partielle ou totale des frais qui restent à la charge de l'assuré.

d.      Hospitalisations :

-       L'ensemble des prestations et soin rendus dans ce cadre y compris les actes de chirurgie réparatrice

e.      Lunetterie :

Monture & Verres	Age  du bénéficiaire	Fréquence
	De 0 à six ans	Deux fois par an
	De six à douze ans	Une fois par an
	Supérieur à douze ans	Une fois tous les deux ans

f.       Soins dentaires :

ODF	Age  du bénéficiaire	Fréquence
	Jusqu’à sept ans	Aucun acte ODF
	De sept à quinze ans	Un acte chaque six mois avec max six semestres
	Supérieur à quinze ans	Aucun acte ODF

III-         Liste des 41 Affections Lourdes et couteuses (ALD)

1- Accident vasculaire cérébral ou médullaire ischémique ou hémorragique

2- Affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique

3- Anémies hémolytiques chroniques sévères

4- Aplasies médullaires sévères

5- Artériopathies chroniques

6- Asthme sévère

7- Cardiopathies congénitales

8- Cirrhoses du foie

9- Diabète insulinodépendant et diabète non insulinodépendant

10- Epilepsie grave

11- Etat de déficit mental

12- Formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires

13- Glaucome chronique

14- Hypertension artérielle sévère

15- Insuffisance cardiaque

16- Insuffisance rénale aiguë

17- Insuffisance rénale chronique terminale

18- Insuffisance respiratoire chronique grave

19- Lupus érythémateux aigu disséminé

20- Maladie coronaire

21- Maladie de Crohn évolutive

22- Maladie de Parkinson

23- Maladies chroniques actives du foie (hépatites B et C)

24- Myélodysplasies sévères

25- Néphropathies graves

26- Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave

27- Psychoses

28- Rectocolite hémorragique évolutive

29- Rétinopathie diabétique

30- Sclérodermie généralisée évolutive

31- Sclérose en plaques

32- Spondylarthrite ankylosante grave

33- Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)

34- Syndromes néphrotiques

35- Troubles graves de la personnalité

36-Troubles héréditaires de l’hémostase

37-Troubles mentaux et/ou de personnalité dus à une lésion, à un dysfonctionnement cérébral ou à une lésion physique

38- Troubles permanents du rythme et de la conductivité

39-Tumeurs malignes

40- Valvulopathies rhumatismales

41- Vascularites

IV-          Prestations Couvertes :

-       Les actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ;

-       Les analyses de biologie médicale ;

-       La radiologie et l'imagerie médicale ;

-       Les explorations fonctionnelles ;

-       Les médicaments admis au remboursement (Liste à télécharger sur le site : www.assurancemaladie.ma

-       le sang et ses dérivés labiles ;

-       les soins bucco-dentaires ;

 

-       Les actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie;

-       Les actes paramédicaux;

-       Les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux actes médicaux ambulatoires admis au remboursement ;

-       Les appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement ;

-       La lunetterie médicale.

NB : Après accord de la CNSS (Demande d’entente préalable).

V-            Taux de remboursement :

Ce taux varie en fonction des structures de soins. Il est fixé à 90% si les soins sont effectués dans des établissements publics dans le cadre d’une affection de longue durée et à 70% pour les soins effectués auprès des prestataires de soins privés.

La prise en charge des soins et le remboursement des frais médicaux sera effectuée sur la base de tarifs  de référence qui devraient être fixés par Arrêté ministériel  incessamment.

VI-          Base de remboursement des médicaments :

Le prix servant comme base de remboursement :

-       Tout générique est remboursé par rapport à son propre Prix Public Maroc (PPM).

-       En l’absence du médicament générique, le princeps est remboursé par rapport à son PPM.

-       En présence d’un ou de plusieurs génériques, le Prix Base de Remboursement du princeps est le PPM du générique qui se rapproche le plus du PPM du princeps ayant la même présentation.

VII-        Exonération du ticket modérateur

Affection de longue durée (ALD)	Taux de prise en charge par la CNSS	Pathologies couvertes
Tumeurs malignes	95%	64
Affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique	95%	12
Cirrhoses du foie	97%	1
Maladies chroniques actives du foie (hépatites B et C)	97%	2
Insuffisance rénale chronique terminale	98%	1
Affection lourde et coûteuse (ALC)
Transplantations d'organes:	100%	5
Rein, foie, cœur, cornée, moelle osseuse,
Chirurgie cardiaque:	100%	5
Pose de pace maker, maladie coronaire, cardiopathie congénitale
Apathie rhumatisante, artériopathie chronique

VIII-      La prise en charge des médicaments /TPM

Nouvelle prestation que la CNSS a mis au service de ses assurés en date du 01/04/2013 , afin de les dispenser de l’avance des frais de certains médicaments couteux, et leur garantir ainsi un meilleur accès aux soins.

Liste des médicaments admis en TPM

Nom Commercial	DCI	PPM	PBR	Classe Thérapeutique
BICALUTAMIDE GT	BICALUTAMIDE	1516,8	1516,8	Antiandrogène
NAVELBINE	VINORELBINE	1 134,00	1134.00	Antinéoplasique Cytotoxique
AROMASINE	EXEMESTANE	1360.10	1360.10	Antinéoplasique Cytotoxique
LETROZOLE GT	LÉTROZOLE	1261	1261	Antinéoplasique Cytotoxique
ARIMIDEX	ANASTROZOLE	1053.00	1053.00	Antinéoplasique Cytotoxique
ESTRACYT	ESTRAMUSTINE	1 827,20	1827.20	Antinéoplasique Cytotoxique
HEPSERA	ADÉFOVIR	2 700,00	2700.00	Antiviral
ZEFFIX	LAMIVUDINE	1 420,00	1420.00	Antiviral
IMUSPORIN	CICLOSPORINE	1 428,00	1428.00	Immunosuppresseur
ARAVA	LÉFLUNOMIDE	1 051,90	1 051,90	Immunosuppresseur
ARAVA	LÉFLUNOMIDE	1 421,00	1 421,00	Immunosuppresseur
POTEX	EPOÉTINE ALFA	1 266,00	1 266,00	Antianémique
EPREX	EPOÉTINE ALFA	9166.00	9166.00	Antianémique
EPREX	EPOÉTINE ALFA	3366.00	3366.00	Antianémique
EPREX	EPOÉTINE ALFA	2749.00	2749.00	Antianémique
EPREX	EPOÉTINE ALFA	1833.00	1833.00	Antianémique
EPOTIN	ERYTHROPOÏÉTINE HUMAINE	3 600,00	3 600,00	Antianémique
EPOTIN	ERYTHROPOÏÉTINE HUMAINE	6 200,00	6 200,00	Antianémique
ZOLADEX	GOSÉRILINE	2 306,50	2 306,50	Antinéoplasique Cytotoxique
ZOLADEX	GOSÉRILINE	5 480,00	5 480,00	Antinéoplasique Cytotoxique
BETAFACT	FACTEUR IX	1 970,00	1 970,00	Facteur Sanguin De La Coagulation
FACTANE	FACTEUR VIII	2 400,00	2 400,00	Facteur Sanguin De La Coagulation
DECAPEPTYL LP	TRIPTORELINE	5483	5483	Antinéoplasique Cytotoxique
DECAPEPTYL LP	TRIPTORELINE	2621,4	2621,4	Antinéoplasique Cytotoxique
BARACLUDE	ENTECAVIR	5460	5460	Antiviral
BARACLUDE	ENTECAVIR	5460	5460	Antiviral
NORDITROPINE NORDILET	SOMATROPINE	1700	1700	Hormone de croissance
PROGRAF	TACROLIMUS	3800	3800	Immunosuppresseur
PROGRAF	TACROLIMUS	2000	2000	Immunosuppresseur

IX-          Délais de dépôt :

-       Les dossiers doivent être présentés dans un délai de 60 jours à compter de la date du premier acte médical

X-            Délais légaux de remboursement :

Type dossier	Délai règlementaire de liquidation	Objectif CNSS
Dossiers de remboursement de frais de soins	3 Mois	1 mois
Dossiers de remboursement des prestataires de soins	6 Mois	3 Mois
Prise en charge	48 h	24 h

XI-          Complétude de dossier :

1- La feuille de soin doit être bien remplie par l’assuré :

Ø  Nom & Prénom

Ø  N° CIN de l’assuré

Ø  Adresse de l’assuré

Ø  Nom & Prénom du bénéficiaire

2- Conformité des dates mentionnées sur la feuille de soin ainsi que celle des ordonnances (médicaments, Prescription analyses, prescription Radiologie ...)

3- Toute surcharge sur la date ou montant doit faire l'objet d'une rectification par cachet de confirmation (Du médecin, pharmacie, laboratoire, radiologie …)

4- Respect de la conformité des dates ainsi que la chronologie des actes médicaux

5- La feuille de soin doit contenir toutes les dates mentionnées sur les prescriptions

XII-        Les Pièces à fournir :

Acte de biologie	** Prescription originale ** Facture originale
Acte de Radiologie	** Prescription originale ** Facture originale ** Compte rendu
Echo doppler	** Reçu des honoraires ** Compte rendu
Demandes d'ententes préalables pour l’appareillage et dispositifs médicaux	**Prescription du médecin **Devis de l'établissement
hospitalisation	** Facture originale détaillée ** Compte Rendu de l'hospitalisation ou compte rendu opératoire ** Reçu des honoraires des médecins ** Compte bancaire de l'assuré.

Pour toute autre information, veuillez consulter le site officiel de l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie (ANAM)

www.assurancemaladie.ma

-       Vous pouvez aussi télécharger :

I-             Tarif national de référence pour le remboursement ou la prise en charge des honoraires et des frais de prestations assurées par les médecins et établissements de soins du secteur libéral :

o    Grille n°1 : Tarifs des Lettres Clés.

o    Grille n°2 : Tarifs Forfaitaires des Actes de Chirurgie.

o    Grille n°3 : Tarifs Forfaitaires des Actes d’Hospitalisation Médicale.

o    Grille n°4 : Tarifs Forfaitaires des Actes d’Exploration Médicale.

o    Grille n°5 : Tarifs Forfaitaires de Chimiothérapie.

o    Grille n°6 : Tarif Forfaitaire de la Dialyse.

o    Grille n°7 : Tarif Forfaitaire de Lithotripsie

Avenant N°1 à la Convention Nationale entre les Organismes Gestionnaires et les médecins et Etablissements de Soins du Secteur Libéral relatif aux tarifs des prestations de cardiologie

o    Grille n°8                : Tarifs Forfaitaires des Actes d'exploration Cardiaque.

o    Grille n°9 et 9Bis    : Tarifs Forfaitaires des Actes de Cardiologie Interventionnelle.

o    Grille n°10et10 Bis : Tarifs Forfaitaires des Actes de Chirurgie Cardiovasculaire à Coeur
                                     Ouvert.

o    Grille n°11              : Tarifs Forfaitaires des Actes de Chirurgie Cardiovasculaire à Coeur Fermé.

  Avenant N°2 à la Convention Nationale entre les Organismes Gestionnaires et les médecins et Etablissements de Soins du Secteur Libéral:
         

o    Extension à la grille n° 1 :Revalorisation du tarif de la consultation de cardiologie +  électrocardiogramme (ECG). Fixation du Tarif de l’électrocardiogramme (ECG).

o    Modification de la grille n° 2.2 :Revalorisation du tarif de la chirurgie de la cataracte.
                                                 Revalorisation du tarif de la césarienne.
                                                 Fixation du tarif de l’amygdalectomie.

o    Modification de la Grille n°5 : Revalorisation du forfait d’une séance de chimiothérapie.

o    Grille n°12 : Forfait de la pose et de l’ablation de la chambre implantable.

o    Grille n°13 : Forfaits de radiothérapie par type de localisation.

o    Grille n°14 : Modalités de facturation en cas d’interruption du traitement .

o    Grille n°15 : Forfait de la curiethérapie à bas débit.

o    Grille n°16 : Forfait de la  radiofréquence.

o    Grille n°17 : Forfait d’irathérapie.

o    Grille n°18 : Forfait de la greffe de moelle osseuse.

o    Grille n°19 : Forfait d’hospitalisation en chambre stérile.

o    Grille n°20 : Forfait de la biopsie ostéo-médullaire .

II- Tarif national de référence pour le remboursement des actes de biologie :

o    La valeur de la lettre clé B en biologie est arrêtée à 1,10 DHs.

III- Tarif national de référence pour le remboursement des actes de chirurgie dentaire :

o    La lettre clé D pour les soins dentaires est fixée à 17,50 Dhs ;

o    La lettre clé D pour les prothèses dentaires est fixée à 12,50 Dhs ;

o    Le forfait de l’ODF pour un semestre est fixé à 1.500,00 Dhs.

IV- Tarif national de référence pour le remboursement ou la prise en charge des honoraires et des frais de prestations assurées par les établissements publics de soins et d'hospitalisation :

o    Grille n°1 : Tarifs des Lettres Clés.

o    Grille n°2 : Tarifs Forfaitaires des Actes de Chirurgie.

o    Grille n°3 : Tarifs Forfaitaires des Actes d’Hospitalisation Médicale.

o    Grille n°4 : Tarifs Forfaitaires des Actes d’Exploration Médicale.

o    Grille n°5 : Tarifs Forfaitaires de la Dialyse.

o    Grille n°6 : Tarifs Forfaitaires de la Lithotripsie.

o    Grille n°7 : Tarifs des Actes Pratiqués en Hôpital de Jour.

o    Grille n°8 : Tarifs Forfaitaires des Actes de Cardiologie.

 V - Tarif national de référence pour le remboursement ou la prise en charge des honoraires et des frais de prestations assurées par les établissements de soins et d'hospitalisation relevant de l'Etat:

o    Grille n°1 : Tarifs des Lettres Clés.

o    Grille n°2 : Tarifs Forfaitaires des Actes d'Hospitalisation Médicale.

o    Grille n°3 : Tarifs Forfaitaires des Actes d'hospitalisation en Réanimation Médicale et
                 Chirurgicale.

o    Grille n°4 : Tarifs Forfaitaires de l’Accouchement.

o    Grille n°5 : Tarifs Forfaitaires de la Dialyse.

o    Grille n°6 : Tarifs Forfaitaires des Actes d'Hospitalisation Chirurgicale.

o    Grille n°7 : Tarifs Forfaitaires des Actes d'Explorations Fonctionnelles.

o    Grille n°8 : Tarifs Forfaitaires des Actes Pratiqués En Hôpital de Jour.