I-
Bénéficiaires :
Sont considérés comme
membres de la famille à charge :
-
Le (s) conjoint (s)
de l’assuré ; (le conjoint est assuré seulement s’il ne bénéficie d’aucun autre
régime).
-
les enfants à la
charge de l’assuré, âgés de 21 ans au plus, cette limite d’âge est prorogée
jusqu’à 26 ans pour les enfants non mariés poursuivant des études supérieures,
à condition d’en apporter la justification.
-
Sont considérés comme
personnes à charge sans limite d'âge, les enfants de l'assuré atteints d'un
handicap physique ou mental.
Maintien de droit sans cotisation :
|
Pour la veuve ou le veuf
|
24 mois après le décès du conjoint assuré
|
|
Pour la divorcée
|
12 mois après le divorce
|
|
Pour le
salarié inactif
|
6 mois après la date de cessation d’activité
|
II-
Soins garantis :
a. Soins Ambulatoires :
- L'ensemble
des prestations définies à l'article 7 de la loi n° 65- 00;
b. Suivi de la maternité :
Il
concerne :
-
Le suivi de la
grossesse,
-
L'accouchement et ses
suites,
-
Les actes médicaux et
chirurgicaux tels qu'ils sont définis à la nomenclature générale des actes
professionnels et à la nomenclature des actes de biologie médicale
-
Les médicaments admis
au remboursement,
-
Le sang et ses
dérivés labiles
c. Suivi des ALC et des ALD :
-
Les affections de
longue durée sont définies comme des maladies chroniques, comportant une
thérapeutique coûteuse pour laquelle l’Assurance Maladie Obligatoire assure une
prise en charge pour tous les traitements nécessaires.
- Les
maladies chroniques donnent lieu à une exonération partielle ou totale des
frais qui restent à la charge de l'assuré.
d. Hospitalisations :
- L'ensemble
des prestations et soin rendus dans ce cadre y compris les actes de chirurgie
réparatrice
e. Lunetterie :
|
Monture & Verres
|
Age du
bénéficiaire
|
Fréquence
|
|
De 0 à six ans
|
Deux fois par an
|
|
|
De six à douze ans
|
Une fois par
an
|
|
|
Supérieur à douze ans
|
Une fois tous les deux ans
|
f. Soins dentaires :
|
ODF
|
Age du
bénéficiaire
|
Fréquence
|
|
Jusqu’à sept ans
|
Aucun acte
ODF
|
|
|
De sept à quinze ans
|
Un acte chaque six mois avec max six
semestres
|
|
|
Supérieur à quinze ans
|
Aucun acte
ODF
|
III-
Liste des 41 Affections Lourdes et couteuses (ALD)
|
1-
Accident vasculaire cérébral ou médullaire ischémique ou hémorragique
|
|
2-
Affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique
|
|
3- Anémies
hémolytiques chroniques sévères
|
|
4-
Aplasies médullaires sévères
|
|
5-
Artériopathies chroniques
|
|
6- Asthme
sévère
|
|
7- Cardiopathies
congénitales
|
|
8-
Cirrhoses du foie
|
|
9- Diabète
insulinodépendant et diabète non insulinodépendant
|
|
10-
Epilepsie grave
|
|
11- Etat
de déficit mental
|
|
12- Formes
graves des affections neurologiques et neuromusculaires
|
|
13-
Glaucome chronique
|
|
14-
Hypertension artérielle sévère
|
|
15-
Insuffisance cardiaque
|
|
16-
Insuffisance rénale aiguë
|
|
17-
Insuffisance rénale chronique terminale
|
|
18-
Insuffisance respiratoire chronique grave
|
|
19- Lupus
érythémateux aigu disséminé
|
|
20-
Maladie coronaire
|
|
21- Maladie
de Crohn évolutive
|
|
22-
Maladie de Parkinson
|
|
23-
Maladies chroniques actives du foie (hépatites B et C)
|
|
24-
Myélodysplasies sévères
|
|
25-
Néphropathies graves
|
|
26-
Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave
|
|
27-
Psychoses
|
|
28-
Rectocolite hémorragique évolutive
|
|
29-
Rétinopathie diabétique
|
|
30-
Sclérodermie généralisée évolutive
|
|
31-
Sclérose en plaques
|
|
32-
Spondylarthrite ankylosante grave
|
|
33-
Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)
|
|
34-
Syndromes néphrotiques
|
|
35-
Troubles graves de la personnalité
|
|
36-Troubles
héréditaires de l’hémostase
|
|
37-Troubles
mentaux et/ou de personnalité dus à une lésion, à un dysfonctionnement
cérébral ou à une lésion physique
|
|
38-
Troubles permanents du rythme et de la conductivité
|
|
39-Tumeurs
malignes
|
|
40-
Valvulopathies rhumatismales
|
|
41-
Vascularites
|
IV-
Prestations Couvertes :
- Les actes de
médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ;
- Les analyses
de biologie médicale ;
- La
radiologie et l'imagerie médicale ;
- Les
explorations fonctionnelles ;
- le sang et
ses dérivés labiles ;
- les soins
bucco-dentaires ;
 |
- Les actes de
rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie;
- Les actes
paramédicaux;
- 
Les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux
actes médicaux ambulatoires admis au remboursement ;
Les dispositifs médicaux et implants nécessaires aux
actes médicaux ambulatoires admis au remboursement ;
- Les
appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement ;
- 
La lunetterie médicale.
La lunetterie médicale.
NB : Après accord de la CNSS (Demande
d’entente préalable).
V-
Taux de remboursement :
Ce taux varie en fonction des structures de
soins. Il est fixé à 90% si les soins sont effectués dans des établissements
publics dans le cadre d’une affection de longue durée et à 70% pour les soins
effectués auprès des prestataires de soins privés.
La prise en charge des soins et le
remboursement des frais médicaux sera effectuée sur la base de tarifs de référence qui devraient être fixés par
Arrêté ministériel incessamment.
VI-
Base de remboursement des médicaments :
Le prix servant comme base de remboursement :
- Tout
générique est remboursé par rapport à son propre Prix Public Maroc (PPM).
- En l’absence
du médicament générique, le princeps est remboursé par rapport à son PPM.
- En présence
d’un ou de plusieurs génériques, le Prix Base de Remboursement du princeps est
le PPM du générique qui se rapproche le plus du PPM du princeps ayant la même
présentation.
VII-
Exonération du ticket modérateur
|
Affection de longue durée (ALD)
|
Taux de prise en charge par la CNSS
|
Pathologies couvertes
|
|
Tumeurs
malignes
|
95%
|
64
|
|
Affections
malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique
|
95%
|
12
|
|
Cirrhoses
du foie
|
97%
|
1
|
|
Maladies
chroniques actives du foie (hépatites B et C)
|
97%
|
2
|
|
Insuffisance
rénale chronique terminale
|
98%
|
1
|
|
Affection lourde et coûteuse (ALC)
|
|
|
|
Transplantations
d'organes:
|
100%
|
5
|
|
Rein,
foie, cœur, cornée, moelle osseuse,
|
||
|
Chirurgie
cardiaque:
|
100%
|
5
|
|
Pose de
pace maker, maladie coronaire, cardiopathie congénitale
|
||
|
Apathie
rhumatisante, artériopathie chronique
|
VIII-
La prise en charge des médicaments /TPM
Nouvelle prestation que la CNSS a
mis au service de ses assurés en date du 01/04/2013 , afin de les dispenser de
l’avance des frais de certains médicaments couteux, et leur garantir ainsi un
meilleur accès aux soins.
Liste des médicaments admis en TPM
|
Nom Commercial
|
DCI
|
PPM
|
PBR
|
Classe Thérapeutique
|
|
BICALUTAMIDE GT
|
BICALUTAMIDE
|
1516,8
|
1516,8
|
Antiandrogène
|
|
NAVELBINE
|
VINORELBINE
|
1 134,00
|
1134.00
|
Antinéoplasique Cytotoxique
|
|
AROMASINE
|
EXEMESTANE
|
1360.10
|
1360.10
|
Antinéoplasique Cytotoxique
|
|
LETROZOLE GT
|
LÉTROZOLE
|
1261
|
1261
|
Antinéoplasique Cytotoxique
|
|
ARIMIDEX
|
ANASTROZOLE
|
1053.00
|
1053.00
|
Antinéoplasique Cytotoxique
|
|
ESTRACYT
|
ESTRAMUSTINE
|
1 827,20
|
1827.20
|
Antinéoplasique Cytotoxique
|
|
HEPSERA
|
ADÉFOVIR
|
2 700,00
|
2700.00
|
Antiviral
|
|
ZEFFIX
|
LAMIVUDINE
|
1 420,00
|
1420.00
|
Antiviral
|
|
IMUSPORIN
|
CICLOSPORINE
|
1 428,00
|
1428.00
|
Immunosuppresseur
|
|
ARAVA
|
LÉFLUNOMIDE
|
1 051,90
|
1 051,90
|
Immunosuppresseur
|
|
ARAVA
|
LÉFLUNOMIDE
|
1 421,00
|
1 421,00
|
Immunosuppresseur
|
|
POTEX
|
EPOÉTINE ALFA
|
1 266,00
|
1 266,00
|
Antianémique
|
|
EPREX
|
EPOÉTINE ALFA
|
9166.00
|
9166.00
|
Antianémique
|
|
EPREX
|
EPOÉTINE ALFA
|
3366.00
|
3366.00
|
Antianémique
|
|
EPREX
|
EPOÉTINE ALFA
|
2749.00
|
2749.00
|
Antianémique
|
|
EPREX
|
EPOÉTINE ALFA
|
1833.00
|
1833.00
|
Antianémique
|
|
EPOTIN
|
ERYTHROPOÏÉTINE HUMAINE
|
3 600,00
|
3 600,00
|
Antianémique
|
|
EPOTIN
|
ERYTHROPOÏÉTINE HUMAINE
|
6 200,00
|
6 200,00
|
Antianémique
|
|
ZOLADEX
|
GOSÉRILINE
|
2 306,50
|
2 306,50
|
Antinéoplasique Cytotoxique
|
|
ZOLADEX
|
GOSÉRILINE
|
5 480,00
|
5 480,00
|
Antinéoplasique Cytotoxique
|
|
BETAFACT
|
FACTEUR IX
|
1 970,00
|
1 970,00
|
Facteur Sanguin De La Coagulation
|
|
FACTANE
|
FACTEUR VIII
|
2 400,00
|
2 400,00
|
Facteur Sanguin De La Coagulation
|
|
DECAPEPTYL LP
|
TRIPTORELINE
|
5483
|
5483
|
Antinéoplasique Cytotoxique
|
|
DECAPEPTYL LP
|
TRIPTORELINE
|
2621,4
|
2621,4
|
Antinéoplasique Cytotoxique
|
|
BARACLUDE
|
ENTECAVIR
|
5460
|
5460
|
Antiviral
|
|
BARACLUDE
|
ENTECAVIR
|
5460
|
5460
|
Antiviral
|
|
NORDITROPINE NORDILET
|
SOMATROPINE
|
1700
|
1700
|
Hormone de croissance
|
|
PROGRAF
|
TACROLIMUS
|
3800
|
3800
|
Immunosuppresseur
|
|
PROGRAF
|
TACROLIMUS
|
2000
|
2000
|
Immunosuppresseur
|
IX-
Délais de dépôt :
- Les dossiers doivent être présentés dans un délai de 60 jours à
compter de la date du premier acte médical
X-
Délais légaux de remboursement :
|
Type dossier
|
Délai règlementaire de liquidation
|
Objectif CNSS
|
|
Dossiers de remboursement de frais de soins
|
3 Mois
|
1 mois
|
|
Dossiers de remboursement des prestataires de soins
|
6 Mois
|
3 Mois
|
|
Prise en charge
|
48 h
|
24 h
|
XI-
Complétude de dossier :
1- La feuille de soin
doit être bien remplie par l’assuré :
Ø
Nom
& Prénom
Ø
N° CIN
de l’assuré
Ø
Adresse
de l’assuré
Ø
Nom
& Prénom du bénéficiaire
2- Conformité des dates
mentionnées sur la feuille de soin ainsi que celle des ordonnances
(médicaments, Prescription analyses, prescription Radiologie ...)
3- Toute surcharge sur la
date ou montant doit faire l'objet d'une rectification par cachet de
confirmation (Du médecin, pharmacie,
laboratoire, radiologie …)
4- Respect de la
conformité des dates ainsi que la chronologie des actes médicaux
5- La feuille de soin
doit contenir toutes les dates mentionnées sur les prescriptions
XII-
Les Pièces à fournir :
|
Acte
de biologie
|
** Prescription originale
** Facture originale
|
|
Acte
de Radiologie
|
** Prescription originale
** Facture originale
** Compte rendu
|
|
Echo
doppler
|
** Reçu des honoraires
** Compte rendu
|
|
Demandes
d'ententes préalables pour l’appareillage et dispositifs médicaux
|
**Prescription du médecin
**Devis de l'établissement
|
|
hospitalisation
|
** Facture originale
détaillée
** Compte Rendu de l'hospitalisation ou compte rendu opératoire
** Reçu des honoraires des médecins
** Compte bancaire de l'assuré.
|
Pour toute autre information, veuillez consulter le site officiel
de l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie (ANAM)
- Vous pouvez aussi
télécharger :
I-
Tarif national de référence
pour le remboursement ou la prise en charge des honoraires et des
frais de prestations assurées par les médecins et établissements de
soins du secteur libéral :
Avenant
N°1 à la Convention Nationale
entre les Organismes Gestionnaires et les médecins et Etablissements de
Soins du Secteur Libéral relatif aux tarifs des prestations de cardiologie
Avenant N°2 à la Convention Nationale entre les Organismes Gestionnaires et les médecins et Etablissements de Soins du Secteur Libéral:
o
Extension à la grille n° 1 :Revalorisation du tarif de la consultation de
cardiologie + électrocardiogramme (ECG). Fixation du Tarif de
l’électrocardiogramme (ECG).
o
Modification de la grille n° 2.2 :Revalorisation du tarif de la chirurgie de la
cataracte.
Revalorisation du tarif de la césarienne.
Fixation du tarif de l’amygdalectomie.
Revalorisation du tarif de la césarienne.
Fixation du tarif de l’amygdalectomie.
II- Tarif national de référence pour le remboursement
des actes de biologie :
o
La valeur de la lettre clé B en biologie
est arrêtée à 1,10 DHs.
III- Tarif national de référence pour le remboursement
des actes de chirurgie dentaire :
o
La lettre clé D pour les soins dentaires
est fixée à 17,50 Dhs ;
o
La lettre clé D pour les prothèses
dentaires est fixée à 12,50 Dhs ;
o
Le forfait de l’ODF pour un semestre est
fixé à 1.500,00 Dhs.
IV- Tarif national de référence pour le remboursement ou la prise en charge des honoraires et des frais de prestations assurées par les établissements publics de soins et d'hospitalisation :
V - Tarif national de référence pour le remboursement ou la prise en charge des honoraires et des frais de prestations assurées par les établissements de soins et d'hospitalisation relevant de l'Etat:
o
Grille n°3 : Tarifs Forfaitaires des Actes
d'hospitalisation en Réanimation Médicale et
Chirurgicale.
Chirurgicale.
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